Htat

  • 19 нояб. 2012 г.
  • 471 Слова
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицуУТВЕРЖДАЮ|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя(его представителя))|
“||”||20||г.|
М.П.
АКТ №||
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалыработодателя –

физического лица)
Наименование структурного подразделения


3. Организация, направившая работника


(наименование, место нахождения,юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должности и место работы)



5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя,отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошелнесчастный случай ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведенииинструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
попрофессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай


(число, месяц, год)
Стажировка: с “||”||200||г. по “||”||200||г.|

(если не проводилась – указать)...
tracking img