Istoriya bolezni

  • 18 сент. 2012 г.
  • 2979 Слова
Диагноз: ОРВИ, хронический 
обструктивный бронхит, обострение. Дыхательная недостаточность - I. 
Поливалентная аллергия: пищевая, медикаментозная.
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: ************* ******** *************
2. Возраст: 3 года
3. Дата поступления в клинику: 19.09.2003 года
4. Возраст родителей: мать - 24 года, отец - 44 года.
5. Ребенок посещаетдетский сад.
6. Домашний адрес: ***********************************

2. ЖАЛОБЫ.

Жалобы при поступлении в клинику на: общее недомогание, головную 
боль, повышение температуры до 38,8 С, насморк, постоянный сухой 
кашель, сердцебиение, одышку.

Жалобы на день курации: на общую слабость, плохой аппетит, 
заложенность носа, быструю утомляемость, головокружение, надрывный 
сухой кашель.

3.Анамнез жизни.

(со слов мамы).

1) Наследственный анамнез.

Мама - 24 года, папа - 44 года. Родители девочки здоровы (со слов 
мамы). Среди заболеваний родственников отмечает ИБС, инсульты, 
гастриты. Сообщает, что среди родственников много долгожителей. 
Бронхиальную астму, аллергические заболевания, явные наследственные 
болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду 
выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных 
уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Родословная 
семьи относительно благоприятная.

2) Социальный анамнез.

В семье - 3 человека: папа, мама и ребенок. В семье родители иногда 
употребляют алкоголь, курит мама. Психологический климат в семье спокойный. Помогает ухаживать за ребенком бабушка. Жилищно-бытовые 
условия соответствуют общепринятым нормам. Санитарно-гигиенические 
условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) 
удовлетворительные. Питание: до 7 месяцев ребенок находился на 
естественном вскармливании: с коррекцией после первого месяца (соки) и 
введением прикорма (овощного пюре) с 5-го месяца, с 6-го месяца -2-й 
прикорм (каши), а потом перешли на искусственное питание. Полноценность 
и режим питания после года соблюдаются. Аппетит хороший, любит сладкое. 
Аллергия на цитрусовые проявляется высыпанием на коже лица, туловища и 
зудом. С 2-х лет посещает ясли.

3) Биологический анамнез.

Ребенок от третьей беременности, протекавшей спокойно с соблюдением 
режима и рекомендаций врача; ванамнезе 2 аборта; ежемесячно 
наблюдалась в женской консультации, использовала декретный отпуск, 
школу молодой матери не посещала; роды первые в 40 недель без 
осложнений, оказывалось пособие. Ребенок закричал сразу. Оценка по 
шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост - 51 см, масса тела - 4130, 
окружность головы - 35 см, окружность груди - 33 см. К груди приложили 
сразу, ребенок активно сосал грудь.Режим кормления по первому крику 
новорожденной. Первоначальная убыль массы тела составила 680 г. За 
первые 6 месяцев ребенок набрал 900г. Отпадение пуповинного остатка на 
4 день, пупочная ранка зажила к 7 дню. Желтуха новорожденной длилась 4 
дня, затем исчезла ( физиологическая желтуха). Выписали на 7 день, 
масса тела при выписке - 3680г. Состояние лактации удовлетворительное. 
Заболеваний впериоде новорожденности не было. За год девочка подросла 
на 17 см, вес составил 11кг 630г, окружность головы - 45 см. Зубы стали 
прорезываться с 6 месяцев, к году - все 8 резцов. К 2-м годам - все 20 
зубов. Нервно-психическое развитие: в 3 месяца - фиксировала взор, 
улыбалась, гулила, хорошо держала головку, появился верхний рефлекс 
Ландау; в 6 мес. - поворачивалась в постели, смотрела всторону звука, 
сидела, играла с игрушками, узнавала знакомые лица; в 7,5 мес. - стала 
произносить отдельные слоги, лепетать; присоединился нижний рефлекс 
Ландау; в 9 мес. - понимала речь, выполняла простые задания, 
произносила отдельные слова, быстро ползала, стояла при поддержке; в 
1,5 года - самостоятельно ходила, приседала; в 3 года - изучает 
окружающий...
tracking img