Аспекты антиаритмической терапии

  • 06 мая 2014 г.
  • 6520 Слова
12.9. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Современные способы лечения аритмий включают фармакологические (применение антиаритмических ЛС), электрические, хирургические, физические. В клинической практике у 4/5 больных с аритмиями используется фармакологический подход к лечению. Все лекарственные средства, используемые в клинике при лечении нарушений сердечного ритма, замедляют проводимость или/и угнетаютавтоматизм.
Классификация антиаритмических лекарственных средств
Лекарственные препараты с антиаритмическим действием делят на четыре группы в зависимости от их преимущественного влияния на отдельные параметры ПД: класс I - блокаторы натриевых каналов (“мембраностабилизирующие” препараты), угнетающие начальную деполяризацию сердечного волокна (фазу 0 ПД); класс II - блокаторы β-адренорецепторов;класс III - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие продолжительность ПД и ЭРП, преимущественно за счет угнетения фазы реполяризации сердечного волокна; класс IV - блокаторы медленных кальциевых каналов (“антагонисты кальция”); угнетают фазу 0 ПД и спонтанную диастолическую деполяризацию в тканях с “медленным ответом” (СА-узел, АВ-соединение).
Антиаритмические ЛС I класса (блокаторы натриевыхканалов), в свою очередь, делят на три группы в зависимости от степени угнетения начальной деполяризации и их дополнительного влияния на продолжительность ПД (длительность фазы реполяризации): группа Iа - умеренно выраженное угнетение начальной деполяризации и увеличение продолжительности реполяризации за счет блокады калиевых каналов; группа Iβ - слабо выраженное угнетение начальной деполяризации и уменьшениепродолжительности реполяризации; группа Iс - резко выраженное угнетение начальной деполяризации и отсутствие влияния на реполяризацию.
Приведенная классификация антиаритмических ЛС в последние годы подвергается серьезной критике, поскольку многие препараты, отнесенные к тому или иному классу, на самом деле обладают смешанными свойствами. В 1990 г сделана попытка разработать современную концепциюделения антиаритмических ЛС, которая учитывала бы воздействие этих препаратов на все известные электрофизиологические механизмы аритмий (автоматизм, триггерную активность, механизм re-entry). Разработана новая классификация антиаритмических ЛС, в основу которой положено влияние каждого из них на клеточные механизмы формирования ПД: натриевые, кальциевые и калиевые каналы, a- и β-адренергические,мускариновые и пуриновые рецепторы, а также на активность К+-Na+–АТФ-азы. Эта классификация получила название “Сицилианский гамбит” (таблица 69).

Таблица 69. Влияние антиаритмиков на формирование потенциала действия
Примечание: +, или ++, или +++ - слабое, умеренное (среднее) и сильное влияние на каналы или рецепторы; А - агонистическое действие; А/а - антагонистическое действие; a и β - адренергическиерецепторы; М - мускариновые рецепторы; Р - пуриновые рецепторы; натриевые каналы: быстрые (б), средние (с) и медленные (м); АТФаза - Nа+-К+–АТФаза.
Антиаритмические лекарственные средства
Класс I - блокаторы натриевых каналов. Блокаторы натриевых каналов - основная группа ЛС, используемых для лечения многих нарушений сердечного ритма. Практически все препараты I класса объединяются несколькимиобщими для них свойствами: уменьшают скорость начальной деполяризации (фаза 0 ПД) в тканях с “быстрым ответом”, что сопровождается существенным замедлением проведения электрического импульса по предсердиям и системе Гиса–Пуркинье; уменьшают скорость спонтанной диастолической деполяризации (фаза 4 ПД), что приводит к снижению автоматизма эктопических центров II и III порядка, а также СА-узла (ЛС Iа и Iсгрупп); снижают амплитуду ПД и увеличивают пороговый потенциал, возбудимость миокарда предсердий и желудочков уменьшается. Многие препараты I класса обладают также местноанестезирующим действием, что достигается, правда, при значительно более высоких концентрациях.
Класс Iа. Препараты этой группы (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин), помимо основного...
tracking img