Бортовая система диагностики

  • 03 апр. 2012 г.
  • 657 Слова
Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ___________Румянцев Н. И.(подпись, фамилия, инициалыработодателя(его представителя))"24"_февраля______ 2012 г.Печать | | |

АКТ № __1__
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая _14 февраля, 2012 год, 12:00, 4 часа___________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
____________________________________________________________________________
количествополных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ООО «Колми», 677000 РС(Я), г.Якутск, Новопокровский тракт 6 км, Румянцев Е. Н.____(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
____________________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного видадеятельности); фамилия, инициалы работодателя -
____________________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения ___Ремонтныйцех______________________
____________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _________________________________________ СВФУ им. М.К. Аммосова,Автодорожный факультет, г.Якутск, 677000 Красильникова 13
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
1) специалист по охранетруда – Николаев А.Н.; 2) представители работодателя – Иванов Г.С., Сидоров Я.Л.; 3) предствавители профсоюзного органа – Габышев К.Р., Борисов Ф.Ф.; 4) уполномоченный по охране труда – ЯковлевМ.Т.__________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
____________________________________________________________________________
5. Сведения о...
tracking img