Интересный случай

  • 04 авг. 2011 г.
  • 2220 Слова
Паспортная часть:

ФИО: Кришталь Вера Ивановна

Год рождения: 20.08.1938г

Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина 45, кВ 17

Социальный статус: инвалид 1 категории

Диагноз:

Основной: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2005г). Фибрилляция предсердий персистирующее течение. Эпизоды трепетания предсердий. Атеросклероз аорты.Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность II А стадии, ФКIII

Сопутствующий: Первичный гипотиреоз, средней степени, стадия компенсации. Ожирение II степени. Узловой нетоксический зоб 1 степени. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени, обусловленная церебральным атеросклерозом, артериальной гипертензией, легким вестибулярнымсиндромом. Пресбиакузис.

Диагноз выставлен на основании:

Жалобы: На перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, на частые сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьбе до 200 метров, подъеме на второй этаж), общую слабость. Так же при незначительной нагрузке возникает отдышка смешанного характера . Периодически отмечаетотеки на нижних конечностях. Головокружения. Головные боли при подъеме АД.

Анамнез заболевания: Со слов больной более с 1985 года, когда впервые стала отмечать диффузные головные боли при повышенном давлении. Заметила нестабильность АД. Заболевания не счем не связывает. В наследственности у матери гипертоническая болезнь. Обратилась в поликлинику где был выставлен диагноз «НЦД по смешанному типу» Вдальнейшем появились одышка, учащенное сердцебиение. С 1997 года находится на диспансерном учете по гипертонической болезни. В 2005 году перенесла острый инфаркт миокарда. С 2006 года появилось нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий. Ежегодно получает стационарное лечение. Постоянно принимает моносан 40 мг 2раза в день, нитросорбит 10 мг до 4-5 раз в день, депренорм 35 мг 2 раза в день,диротон 10 мг 2 раза в день, симвостатин 10 мг вечером. На МСЭ признана не работоспособной, больной дана 1 группа инвалидности.

Клинические методы обследования:

Кожные покровы и слизистые

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, участков пигментации и гипопигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует. Кожные покровы обычной влажности.Ногти Правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка Выражена интенсивно .Наиболее выражена на животе. Наблюдается постозность голеней

Периферические лимфоузлы Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Лицо: Выражение лица живое, глазные щели сужены, веки иглазные яблоки не изменены, конъюнктивы бледная, склеры желтые. Зрачки круглой формы, реакция на свет сохранена. Симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Нос прямой, изъязвлений кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Симметричность углов рта, открывание рта полное, трещин, сухости, «симптома кисета» нет. Запах изо рта кислый, афт нет, пигментаций и кровоизлияний нет,слизистая бледно-розовая умерено увлажнена. Дёсны бледные, кровоизлияний, кровоточивости нет, кайма ярко-красная. Зубы средних размеров не шатаются. Язык высовывает в полном объеме, дрожания нет, не изменен в цвете и в размерах, обложен беловатым налётом в центре, умерено увлажнен, сосочки умерено выражены, миндалины правильной формы, гнойных пробок и язв нет, дрожания нет. Миндалины правильные, невыступают из-за душек, окраска бледно-розовая, налеты, гнойные пробки, язвочки отсутствуют.

Опорно-двигательный аппарат

Осмотр: конфигурация суставов не изменена, кожные покровы в области суставов телесного цвета, выраженность мышечной системы умеренная, деформации суставов и искривления костей не наблюдается. Передвигается в пределах 200 метров от...
tracking img