Исковое заявление

В ______________________________
(наименование суда первой инстанции)

Истец: __________________________
(сведения об истце, указанные
в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик:_______________________
(сведения об ответчике, указанные
в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска _______________________
(сумма в рублях, если иск подлежит
оценке)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда,причиненного здоровью гражданина

В ________________ (наименование работодателя) я работал с "___"________ ____ г. на основании трудового договора в должности _______________ и выполнял работу_________________ (указать характер работы, трудовую функцию).
"___"____________ ____ г. при исполнении служебных обязанностей мне причинено трудовое увечье ________________________ (изложить обстоятельствапричинения увечья).
Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными "__"__________ ____ г. всоответствии с требованиями законодательства.
По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан инвалидом __ группы с утратой __% профессиональной трудоспособности в результате несчастного случаяна производстве (заключение от "__"____ ____ г.). Повторное освидетельствование во МСЭК назначено на "__"______ ____ г.
После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю (вариант: работаю вдолжности _____________________________) с "___"___________ ____ г. (копия (выписка из) приказа N ___ от "___"___________ ____ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе надругую работу) прилагается).
До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял ________________ рублей (справка прилагается).
В настоящее время я заработка не имею (вариант:имею среднемесячный заработок в размере _________ рублей) (справка прилагается).
Согласно расчету, произведенному мною по правилам ст. 1086 ГК РФ, размер утраченного мною...