История болезни инффекция

  • 03 апр. 2012 г.
  • 1591 Слова
1.Паспортные данные
1. Хантемиров Борис Иванович
2. Дата рождения 02.10.1957
3. Место жительства: г. Казань
4. Место работы: ООО «Газпром Трансгаз Казань», слесарь
5. Дата поступления: 24.01.2012г.
6. Диагноз направившего учреждения: Острый вирусный гепатит
7. Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма.
8. Диагноз клинический: Острый вирусныйгепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.


2. Жалобы больного
Жалобы при поступлении: повышение температуры тела до 39 градусов, общую слабость, пожелтение кожных покровов, склер, потемнение мочи, обесцвечивание стула, тянущие боли в эпигастрии
Жалобы больной на момент курации: на периодические, тянущие боли в эпигастрии, усиливающиеся при подъеме с кровати,также на общую слабость и быструю утомляемость.


3 . Анамнез болезни.
Больной себя считает с 3 сентября, когда вечером почувствовала колющие боли по всей поверхности живота, тошноту без рвоты, повышение температуры до 38.5 градусов, головную боль. Прием недоброкачественных продуктов перед началом болезни отрицает. Головная боль купировалась приемом 1 таблетки Пентамина.Больная вызвала бригаду СМП, которая доставила ее в Верхнеуслонскую районную больницу, где и был выставлен предварительный диагноз «острый вирусный гепатит». С этим диагнозом 5 сентября больная была направлена в Республиканскую клиническую инфекционную больницу города Казани.

4.Анамнез жизни.
Родилась в Верхнеуслонском районе, в городе Верхний услон 23.12.2996 года. Вшколу пошла в 7 лет.На данный момент учится в 9 классе. В умственном и физическом развитии от сверстников не отстает.
Материально-бытовые условия: благоприятные. Живет с родителями в частном доме.
Питание: регулярное, полноценное.
Менструации: с 13 лет, болезненные, интервалы ровные.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания и операции: простудныеинфекции, корь, краснуха.
Аллергологический анамнез: не отягощен.


5.Эпидемиологический анамнез.
Употребление парэнтеральных наркотиков и алкоголя отрицает. Мать больной переболела острым ВГА с конца июля до начала августа 2011 года (месяц назад). Младшая сестра больной заболела острым ВГА одновременно с ней. С матерью и сестрой живут вместе, пользуются общими средствамигигиены, посудой, столовыми приборами.
Анализ пациентки на АТ от 06.09.2011:
HBs отр.;
АТ к ВГА +;
АТ к ВГС -.
Половые отношения отрицает. За последние 6 месяцев никаких парэнтеральных вмешательств не проводилось, стоматолога, пирсинг и тату салоны не посещала.


6.Данные физикального обследования.
День болезни: 6
День пребывания в стационаре: 6 (4й в РКИБг. Казани)
Деньь желтухи: 4
1. Общий осмотр
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела: 36,6º С.
Положение больной активное. Рост 165 см, масса тела 60кг, ИМТ 22,05 кг/м².
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.
Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски. Влажность кожи умеренная, тургор и эластичность кожи в норме.Щитовидная железа не увеличена.
Подкожный жировой слой развит удовлетворительно.
Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.
Общее развитие мышечной хорошее, тонус снижен.
При обследовании костей черепа, нижних конечностей болезненность и деформации не отмечаются.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные.
2. Органы дыхания.
Носовое дыхание свободное. Форма носа, шеи неизменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 17 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Голосовое дрожание...
tracking img