История болезни по клинической фармакологии

  • 27 сент. 2011 г.
  • 1058 Слова
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Б.Л.Е.
Пол: женский Возраст: 74 года (12.05.1937г)
Дата поступления: 1.09.2011г
Профессия: пенсионер, инвалид II группы.
Диагноз из истории болезни:
Основной: Пневмокониоз I ст. Хронический обструктивный бронхит. Вторичная бронхиальная астма, гормонозависимая форма, средне – тяжёлое течение. Эмфизема лёгких II – III ст. ХОБЛ II ст.Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II, риск 3.

Жалобы больного при поступлении: Одышка смешанного характера при малейшей физической нагрузке, ночные приступы удушья, купирующиеся бронхолитиками, гормонами, кашель сухой и со слизистой мокротой по утрам, слабость.

Жалобы на момент осмотра: Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке, сухой кашель.Анамнез заболевания: Считает себя больной с 1993 года, когда появилась одышка смешанного характера при небольшой физической нагрузке, кашель сухой и со слизистой мокротой по утрам, ночные приступы удушья, купирующиеся бронхолитиками, гормонами, слабость. 28 лет работала на СПЗ шлифовщицей, вулканизаторщицей, в постоянном контакте с пылью; с 1993 года – профессиональное заболевание.ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Необходимая для фармакологического анамнеза информация | Полученная от больного информация |
Применяемые в настоящее время лекарственные средства | Преднизолон, беклометазон, формотерол. |
Длительность применения данных лекарственных средств | С 1993 года (18 лет) |
Доза и кратность приема данных лекарственных средств | Преднизолон 50 мг по необходимости в/вБеклометазон 800 мкг/сутингаляционноФормотерол 9 мкг 2 р/д ингаляционно |
Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств | Умеренно эффективны |
Переносимость (безопасность), применяемых в настоящее время лекарственных средств | Аллергии не выявлено |
Лекарственные средства, применяемые ранее в аналогичных ситуациях | Те же |
Причины прекращения приема, ранее применяемых лекарственных средств | Лечение непрекращалось |
Другие лекарственные средства, применяемые при сопутствующих заболеваниях или с другими целями (оральные котрацептивы) | Индапамид 2,5 мг 1р/д per os |
Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты | Не применяет |
Нежелательные лекарственные реакции при приеме ранее применяемых лекарственных средств | Тахикардия, головные боли |Отношение к алкоголю, курению, наркотикам | Отрицательное |

ФАРМАКОТЕРАПИЯ, ПОЛУЧАЕМАЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.

Лекарственный препарат
(МНН)/ (торг. название) | Доза
(ед. изм.) | Путь введения | Кратность введения | Дата начала терапии | Дата окончания терапии | Лечение продолжается |
Теофиллин (Теопэк) | 0,3г | Per os | 2 р/д | 1.09.11 | 10.09.11 | 10 дней |
Амброксол (Амбробене) | 0,03г |Рer os | 3 р/д | 1.09.11 | 10.09.11 | 10 дней |
Аминофиллин (Эуфиллин) | 2,4% 5 мл | В/в | 1 р/д | 1.09.11 | 10.09.11 | 10 дней |
Преднизолон | 30 мг | Per os | 1 р/д | 1.09.11 | 10.09.11 | 10 дней |
Индапамид | 2,5 мг | Per os | 1 р/д утром | | | Постоянно |
Инозин (Рибоксин) | 2% 10 мл | В/в кап | 1 р/д | 1.09.11 | 10.09.11 | 10 дней |

Данные физикального осмотра,
результатыосновных исследований
Отклонения от нормы:
1).Отёки на нижних конечностях, плотные.
2).Смешанная одышка. Притупленный легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипы сухие, единичные, рассеянные по всем легочным полям.
3).Верхушечный толчок в 5м межреберье по срединно – ключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Акцент II тона над аортой.
4).Печень выступает из – под краярёберной дуги на 2 см. Селезёнка пальпируется.
АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
1). Шаг 1.
Бронхиальная астма: базисная терапия (глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, агонисты лейкотриеновых рецепторов), бронхолитики (ß2 – адреномиметики, м – холиноблокаторы, ксантины).
Хронический обструктивный бронхит, ХОБЛ: бронхолитики...
tracking img