История болезни хронический гломерулонефрит

  • 16 мая 2012 г.
  • 2041 Слова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, ХПН-0, АГ-2, риск- 2

г. Челябинск, 2010 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:
Дата рождения: 26.11.1956 г.
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Образование: среднее, специальное
Место постоянного жительства: г. Троицк, ул. Селивановская, 28
Место работы: состоит в центре занятости населения г.Троицка
Датапоступления в клинику: 8 декабря, 2010 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На тупые боли в области поясницы, без иррадиации, головные боли, слабость, снижение работоспособности. Повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

На общую слабость, головную боль.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
anamnesis morbi

Считает себя больным с 2004 года,когда пациент обратился в поликлинику по месту жительства по поводу болей в поясничном отделе позвоночника (остеохондроз ), при обследовании в общем анализе мочи было выявлено повышение белка.
С 2004 года по 2008 год к врачу не обращался и ничем не лечился.
В 2008 году снова обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на чувство тяжести в области пояснице, усиливающиеся в покое,отеки на лице. После этого был направлен в ДКБ ЮУЖД, где проходил лечение с 26.06.08 по 29.07.08. Был выставлен диагноз хронический диффузный гломерулонефрит, смешанная форма, впервые выявленный, ХПН-0. Вторичная артериальная гипертензия 2 стадии. ОАК: Hb 144 г/л, лейк-6,7; э-2; п/я- 4; сегм-56; лимф 28; мон-9; СОЭ 4 мм/ч ОАМ: цвет –с/ж; уд вес 1012; белок-2,0; эр-ты 5-7 в п.з.; лейк 6-8; эпит8-10 цилиндры гиалиновые 1-4, кристаллы мочевой кислоты +; слизь +. После проведенного лечения никаких лекарственных препаратов не принимал.
В течение последнего года отмечает подъем артериального давления до максимальных цифр 180/100 мм.рт.ст.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
anamnesis vitae

Больной рос и развивался в удовлетворительных социально-бытовых условиях. В развитии не отставал отсверстников
Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ, паратит
Травмы и операции: аппендэктомия (2001 г.),
холецистэктомия (2001г.)
ВИЧ, туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает.
Гемотрансфузии не проводились, аллергоанамнез не отягощен.
Вредные привычки: Не курит,злоупотребление алкоголем отрицает. Прием внутривенных сильнодействующих наркотических средств отрицает.Наследственность: мать – мочекаменная болезнь.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
status praesens

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Тип конституции нормостенический , ИМТ 25. Осанка прямая. Походка ровная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледно-розового цвета. Тургор кожи нормальный. Наблюдаются единичные сосудистые звездочки. Отёков на ногах не обнаружено. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Мышечная система развита хорошо. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус и сила мышц достаточные, уплотнений и участков болезненности нет. Целостность костей не нарушена,поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена. Шумов при движении нет. Конфигурация позвоночника правильная. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются. Неврологический статус без особенностей.

СИСТЕМАОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре грудная клетка нормостеничекой формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно...
tracking img