Пациент

Кафедра Внутренних Заболеваний Стоматологического факультета .
Заведующая кафедрой: профессор , д.м.н Горбачева И.А
Преподаватель: Дмитрий Анатольевич Попов.









КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Балабаев Владимир Павлович, 67 лет


Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца (morbus ischemicus cordis): стенокардия 2 функционального класса,постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 степени, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 степени.
Осложнения основного: Хроническая сердечная недостаточность 3 функционального класса по NYHA.
Сопутствующий: Хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет 2 типа.


Кураторы: Кабисова Алина Владимировна , Суллуева Асият Руслановна,Федорченко Евгений Андреевич, Султанов Ибрагим Ахмедович, 291 группа.




Санкт-Петербург
2015г



ОФИЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ:

ФИО: Балабаев Владимир Павлович
Возраст: 67 лет
Дата рождения: 25.02.1948
Пол: муж.
Место работы: пенсионер с 2008 года ( 2 группа инвалидности)
Образование, профессия: 2 высших образования (экономическое, техническое), работал заместителем главного инженера, начальником электромеханического отдела
Место рождения: Горькоская область
Дата пступления в клинику: 26.03.2015
Жалобы на момент поступления: слабость, тяжесть, сжимающие боли за грудиной, одышка при физ. Нагрузке, при ходьбе, головные боли, головокружение, ноющие боли в поясничной области.
Жалобы на момент опроса: слабость, кашель, одышка,затрудненное дыхание, ринит.
История заболевания (Anamnesis morbi)
Пациентка длительно страдает гипертонической болезгью, ишемической болезнью сердца (ИБС), два раза перенес острый инфаркт миокарда (ОИМ) (в 2008 и 2012г.) стенирование коронарных сосудов (в2005 – в правую коронарную и обводящую артерии; в 2008 году – в прямую и в правую коронарные артерии; в 2013 году – стенирование правой и левойсонной и левой позвоночной артерий). Ухудшение самочувствия в течении 1.5 лет. Нарастает одышка, слабость, неустойчивые цифры АД.
История жизни (Anamnesis vitae)
Трудовой анамнез: работает с 18 лет ( на пенсии с 2008 года)
Бытовые условия, с кем проживает в настоящее время: имеет собственную квартиру, условия благоприятные, проживает с женой.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, хроническийбронхит, ИБС, стенокардия, в течении 10 лет сахарный диабет 2 типа, в 1998 – нефрэктомия правой почки (NEO), стенирование коронарных сосудов в 2005, 2008 и 2013 годах, в 1970 году – травматическая ампутация 2 и 3 пальцев правой кисти, гепатит, пневмония, молярия.
Аллергологический анамнез: непереносимость никотиновой кислоты.
Вредные привычки: употребления алкоголя - редко.
Функциональное состояниеорганизма
(опрос по системе органов)
Нервно-психическая сфера:
Психическое состояние – активен
Подвижность – ограниченная
Настроение – ровное
Память, интеллект – умеренно снижены
Критика (понимает ли, что болен) – сохранена
Слух – умеренно снижен на правое ухо
Зрение – снижено, в анамнезе оперативное лечение катаракты, глаукома
Агрессивное поведение – нет
Сон – чуткий, иногда часто просыпаетсяи долго не пожжет уснуть
Психическое состояние собственной личности (имя, возраст) – ориентирован
Ориентировка в месте времени – ориентирован
Желание участвовать в беседе – охотно
Как передвигается (самостоятельно, с ходунками, на каталке) – самостоятельно
Может ли самостоятельно питаться, пить или необходима помощь – может
Головная боль – наблюдается при повышенном давленииСердечно-сосудистая система:
Наблюдаются приступообразные сжимающие боли в области сердца за грудиной. Одышка при физической нагрузке (не может подняться выше второго этаже, задыхается). Выражена отечность голени. Наблюдается учащенное сердцебиение при физическое нагрузке.
Органы дыхания
Кашель, периодически появляющийся в любое время, с небольшим количеством...